当妊娠碰上巨大子宫肌瘤,保守还是手术

让我们先一起分享一个病例。

病例分享

患者41岁，未婚，有性生活史，因「发现子宫肌瘤15年，停经1+周，阴道出血1天」入院。

患者15年前体检发现子宫肌瘤（自诉肌瘤1cm左右，未见报告单），定期复查彩超，自年彩超提示肌瘤增大，直径约17cm（未见单），坚持不就医，寻求偏方，如针灸、中药治疗。月经无明显改变。

末次月经-09-16，停经后腹部逐渐增大，未予重视，继续外院中医治疗。于-1-04就诊我院。

彩超提示：宫内早孕，存活，胎儿头臀径54mm；子宫多发实性结节，考虑肌瘤可能，肌瘤较大者约*mm。

入院前1天无明显诱因出现阴道出血，色鲜红，夹杂血块，伴腹部胀痛不适。无手术史，0-0-0-0，性伴侣健康。

体格检查：腹膨隆，如足月妊娠大小，触诊硬，无明显压痛、反跳痛。专科情况：外阴已婚未产式，阴道通畅，见暗红色血迹，宫颈无法暴露，子宫如足月妊娠大小，双侧附件区初诊不满意。

MRI（平扫）：1.早孕（1周，配合欠佳，伪影干扰重，胎儿及胎盘结构显示欠清，无法评估）.子宫明显增大，子宫多发病灶，考虑子宫多发肌瘤，建议进一步检查排除恶变；3.盆腔少量积液。血常规、肝、肾功能、凝血功能、术前四项未见明显异常。双下肢彩超：双下肢深静脉血流缓慢。

诊断：1.巨大子宫肌瘤；.多发性子宫肌瘤；3.先兆流产；4.妊娠1+周1/0

妊娠合并子宫肌瘤是产科较为常见的合并症，但合并巨大子宫肌瘤相对少见。

这名患者从外形看似足月妊娠，而实际上她才怀孕3个月，可见子宫肌瘤之大。把肌瘤养得如此之大要求终止妊娠，还要保全子宫，着实为难医生。

由于妊娠期的生理改变及巨大子宫肌瘤的解剖特点，临床上处理极为棘手。

如何选择治疗方案

患者要求终止妊娠、保留子宫。拟定3个方案如下：

方案一：先终止妊娠+GnRH-a+手术。因患者子宫下段肌瘤巨大，无法暴露宫颈，引产难度大，清宫无法进行。患者目前压迫症状明显，严重影响生活质量，双下肢深静脉血流缓慢，无充分时间等待GnRH-a治疗使子宫肌瘤缩小后再行手术治疗。故弃用。

方案二：经腹子宫肌瘤剔除+钳刮术。

方案三：若术中冰冻切片提示恶性，则行全子宫切除术及根治术。

术中情况

子宫形态完全失常，子宫表面向外凸起多个肌瘤，大者约.5*cm，余肌瘤直径约5～16cm不等，共剔除肌瘤7个，检查双侧附件未见异常。

术中出血约ml，给予补液ml，输注悬浮红细胞ml。

术中冰冻病理报告「子宫肌瘤」：子宫多发性平滑肌瘤伴粘液变性，肌瘤较大，待石蜡取材进一步诊断。

因宫颈无法暴露，最终手术方式：腹式巨大子宫肌瘤剥除术+剖宫取胎术。

术后情况

术后予急查电解质、肝肾功能、凝血四项、D-二聚体等，给予抗感染、肝素抗凝预防血栓形成、促宫缩、补液等治疗。

术后病理示：子宫多发性平滑肌瘤，伴红色变性及钙化，部分平滑肌瘤组织中囊样、腔隙样结构增多；局部见出血、组织细胞聚集及多核巨细胞反应。免疫组化示：符合子宫多发平滑肌瘤伴红色变性及钙化。

患者经对症、支持治疗10余天恢复正常。

出院前复查妇科彩超示：子宫形态增大，形态失常，肌层探及多个偏低回声，考虑肌瘤可能，最大约：67*6mm，边界尚清，余未见明显异常。拟后续予GnRH-a药物保守治疗。

病情分析

妊娠合并子宫肌瘤占子宫肌瘤患者的0.5％～1.0％，在妊娠中占0.3％～1.％，但临床上对巨大子宫肌瘤合并妊娠报道较少。

巨大子宫肌瘤的诊断标准各家意见不一，多数学者将非孕子宫≥孕4个月，或单个肌瘤直径≥1cm，列为巨大子宫肌瘤，其发生率约为0.04％。

子宫肌瘤的大小及类型与妊娠、分娩密切相关，子宫肌瘤孕妇流产率是正常孕妇的～4倍。由于肌瘤过大可使宫腔变形或者内膜血供不足引起流产。妊娠期子宫肌瘤容易发生红色样变性，会出现腹痛症状，其原因与妊娠妇女激素水平增高，以及周围组织压迫会引起子宫肌瘤血液循环障碍，导致肌瘤出现红色变性，甚至出血坏死。

手术才是最有效的治疗方法。

该患者有先兆流产症状，由于未婚，子宫肌瘤过大过多，在妊娠前未处理，导致怀孕后继续增大。尽管术前进行充分的评估和准备，手术还是很困难，子宫肌瘤不但大还多发，加上妊娠血供丰富，导致出血多。从阴道无法暴露宫颈，只能剖宫取胎。

患者未妊娠前若能及时就诊，规范手术治疗巨大子宫肌瘤，或许可以避免此次先兆流产，且正常妊娠至分娩。其因巨大肌瘤严重压迫直肠、膀胱导致大便不解、小便失禁，腹痛难忍才就诊我院，现剖宫取胎术后需严格避孕年再考虑备孕。

因此，育龄期女性如果体检发现彩超提示有子宫肌瘤，应定期随访，密切