子宫下段裂伤导致产后出血该如何诊断和治疗

作者：蔣立辉-主任医师

单位：上海市嘉定区妇幼保健院

子宫下段裂伤导致产后出血临床罕见，一般发生在急产、巨大儿或者是有产道梗阻因素的产妇，也可能发生在经腹部强烈加压宫底助产后。由于裂伤多数都在9点和3点附近的子宫动脉进入子宫处，出血多迅猛，视野难以暴露，经阴道探查和处理异常困难，多数需要紧急开腹行子宫切除术，临床经过凶险，严重威胁着产妇生命。

严格意义上讲，子宫下段裂伤其实是一种不完全子宫破裂，但它没有子宫体部破裂的典型表现，如病理缩复环、下腹拒按、胎心改变、腹腔内出血等，因此子宫下段裂伤比子宫体部破裂更难及时被诊断，如果仅仅做子宫次全切除术，出血不会停止，极有可能导致更加严重的后果。子宫体部破裂多发生在胎儿娩出前，多数是在胎儿娩出前诊断出来的，而子宫下段裂伤主要表现为胎儿娩出后持续性阴道流血，分娩前难以诊断，容易误诊和漏诊，很多是切除全子宫后检查子宫标本才被发现。

原因如下：

第一，由于常常合并严重阴道壁或者宫颈裂伤，临床医生很容易被误导以为这就是产后出血的原因，而忽略了主要矛盾——子宫下段裂伤，导致把主要精力和时间投入到缝合阴道、宫颈裂伤，但是宫腔出血并不减少，从而延误抢救，甚至危及产妇生命。

第二，大量出血以后，常常发生继发性宫缩不良，经阴道探查，出血也是来自宫腔（和子宫下段裂伤无法分别），极容易误导临床，以为宫缩乏力是产后出血的原因，从而延误抢救。

诊断：

当经阴道分娩发生产后出血时，我们都会常规探查阴道和宫颈有无裂伤，那么什么情况下要想到该诊断？怎样才能尽早诊断？

当探查发现阴道壁、宫颈裂伤出血量和速度与产后出血的量及速度明显不符，或者经缝合阴道壁、宫颈裂伤后仍旧明显阴道出血，再或者当发现宫腔内出血经宫颈管外流明显，而无宫缩明显不良时，要想到子宫下段裂伤出血的可能。特别是当阴道壁和宫颈出血点都被止住，而出血并未明显减少时，必须警惕子宫下段破裂。建议用手指进入宫腔，轻轻探查子子宫下段，重点触摸3点和9点附近，如果能摸到纵行或横行裂缝，或者局部有条带状凹陷，则诊断基本成立。

处理：

马上要血，请麻醉科，来得及赶快转手术室，无论经阴道还是开腹都安全多了。马上报告科主任和医务科、分管院长，分担你的责任和压力。

在没有确定有效的后续其它手段的情况下，经阴道钳夹宫颈两侧子宫动脉并留置阴道转运病人是应急的首选方法，为后续治疗争取时机。球囊、纱布条压迫、经阴道缝合，统统都是不可取。子宫捆绑、盆腔血管结扎，都是隔靴挠痒，耽误时机，白费力气！唯一正确的是开腹，切开子宫，探查，缝合裂伤。则子宫可保。

在病人生命体征稳定的前提下，可以利用阴道拉钩配合吸引器充分暴露整个阴道腔，只要没有禁忌症，往宫颈多点注射稀释垂体后叶素12U，它可以使宫颈及子宫强力收缩，有利于暴露。然后用大纱布塞入宫腔下段，堵住血流，用卵圆钳协助向对侧推开纱布，术者用2把卵圆钳分别钳夹宫颈前后唇，最好钳夹的深一些，避免宫颈组织撕脱，利用这极短的时间，迅速看清宫颈深部和子宫下段有无裂伤出血，直到整个子宫下段都能明确。若有出血裂伤，应迅速用合成可吸收线缝合，建议使用长持针器和长血管钳，否则够不到裂伤处。术毕不要忘了B超排除子宫旁和阔韧带内出血，这种严重裂伤有可能累及到那里。而且，缝深了有损伤输尿管、肠管和膀胱的可能，需要密切观察。如果因为出血太凶猛，实在没办法看清子宫下段是否裂伤，一定不要恋战。这时候的阴道壁裂伤多数都会伴有阴道会阴的严重裂伤，阴道壁裂伤处呈U型，组织破碎糟脆，加上宫腔出血不断，术野血肉模糊，千万不要只顾闷头缝合，而不顾产妇的生命体征，应迅速开腹或者介入治疗进行止血。

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在维持病人生命体征的前提下，迅速转入手术室，采取膀胱截石位，安排两路手术医生，一路继续缝合阴道壁裂伤，一路开腹探查。开腹一组，下推膀胱，充分暴露整个子宫下段，纵行切开子宫下段，在直视下不难找到裂伤处，进行缝合修补，完全可以保留子宫。

如果出血量大于ml，病人生命体征不稳定，要牢记产妇生命永远是第一位的，宁可直接切除全子宫。

进一步提高认识到哲学层面：

由于发生率低，多数临床医生对此病不认识，不了解，特别是干扰临床思维的因素多，情况紧急，非常容易误诊和漏诊，后果严重。这就要求医生头脑清醒，思路清晰，避免眉毛胡子一把抓，要善于抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾和矛盾的次要方面，分清轻重缓急，否则，很容易发生严重后果。

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文：蔣立辉排版：amber

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