早产儿支气管肺发育不良远期结局

北京中科白癜风医院价格 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_4498.html

早产儿支气管肺发育不良远期结局

支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD），以往也称作新生儿慢性肺病，是发生于低出生体重和（或）长期机械通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征的一种慢性肺部疾病。

近半个世纪以前，Northway等首先描述了BPD症状，是患有重度呼吸窘迫综合征（RDS）的早产儿由于机械通气（气压伤）和吸入高浓度氧引起的肺部损伤，表现为气道和肺实质的广泛炎症和纤维化。作为一名放射科医生，Northway发现这些长时间住院的患儿，胸片从早期典型的RDS表现，在1个月后逐渐改变为肺气肿伴心影增大的表现。进入21世纪以后，对BPD的认知逐渐发生了改变。从以往Northway所描述的经典的BPD（“old”BPD，即出生体重大于g，在肺发育的囊泡末期到肺泡期出生的早产儿中出现的气道炎症和损伤）变成新型的BPD（“new”BPD，即发生在发育更为不成熟的早产儿中的一种逐步发展的肺部疾病）。这些发生新型的BPD的早产儿呼吸窘迫的程度更轻，产前母亲接受过激素，对机械通气的要求也更低，但由于在肺发育的微管末期和囊泡初期受到的影响，肺泡和肺毛细血管发育停止，肺泡数目减少，肺泡囊增大，肺泡表面积减少，而气道的炎症则没有最早描述的BPD那样显著。

目前，BPD的诊断是指新生儿生后依赖用氧至少28d，其严重程度则根据新生儿校正胎龄36周时需要的呼吸支持分为轻、中、重度BPD。随着出生体重的降低，BPD的发生率升高，诊断为BPD的患儿中，出生体重＜g的新生儿占97%。

尽管随着医疗技术的进展，机械通气策略的改进，肺表面活性物质的使用，以及产前糖皮质激素的应用，使得出生体重大于g或孕周超过30周的新生儿的肺损伤严重程度降低，但极低出生体重儿中BPD的发病率超过30%。

由于早产儿常存在肺部发育不成熟，生后需要依赖氧气，或辅助通气以维持充分的氧气交换，这会使得脆弱的、还在发育的肺部更易受到损伤，干扰正常的肺发育过程，从而长期、持续的影响患儿肺功能。随着医疗技术的进步，产妇年龄的增加，辅助生殖技术的进展，极低出生体重儿或极早早产儿的发病率增加，BPD患儿的比例一直保持稳定，甚至有轻度的上升。这意味着，早产儿的慢性肺部疾病，对患儿的影响将持续相当长的一段时间，甚至将伴随患儿的一生。因此，了解BPD的远期结局至关重要，因为这将影响到早产儿远期的临床诊疗。

一、出现肺部并发症

1．需要家庭氧疗对以往文献的回顾性分析显示，BPD患儿给予氧疗可以使体重增长，降低肺动脉压力，降低气道阻力，减少短暂缺氧发作的次数。有研究显示，BPD患儿家庭氧疗的平均时间为97d，氧疗时间最短为15d，最长为d；停止氧疗的平均年龄为6.9月龄，最小为3月龄，最大为14.7月龄。即便BPD患儿在停止氧疗后，在2～4岁期间，门诊就诊次数及呼吸专科就诊次数仍显著增多，同时患儿的喘息症状显著增多，超过每周1次，并且使用吸入药物治疗的比例显著增高；同时，在学龄期，需要氧疗的BPD患儿与不需要氧疗的BPD患儿相比，咳嗽、喘息及肺功能的症状并无显著差异，但既往需要氧疗的BPD患儿学龄期的门诊就诊次数以及呼吸专科就诊次数仍显著增多。而对于极早早产儿（20～25孕周，出生体重＜g），44.3%的BPD出院后需要家庭氧疗。

2．反复出现呼吸系统症状及肺功能异常对于低出生体重的新生儿，在婴儿期和儿童期发生呼吸系统疾病的风险增加。此外，一项长期随访研究显示，对于低出生体重（＜g）和极低出生体重（＜g）的新生儿，在成年后，因呼吸系统疾病入院的风险也将高于出生体重正常的新生儿。有调查显示，与正常对照组相比，患有BPD的成人（胎龄＜32周，出生体重＜g）中喘息、医生诊断的哮喘以及运动后气短的发生率更高。此种差异仅在BPD女性患者中出现，可能与青春期男女胸部发育的差异有关。

Hennessy等对极早早产儿的随访显示，在生后1年内，即使有相同的过敏史、环境因素和喘息症状，患BPD的极早早产儿（20～25孕周，体重＜g）被诊断为哮喘，且需要使用支气管扩张剂和吸入糖皮质激素的比例仍显著高于非BPD患儿；尽管随着年龄的增长，极早早产儿的呼吸系统症状会逐渐好转，但在6岁时，合并BPD的极早早产儿的喘息和其他呼吸系统症状仍频繁于非BPD

患儿，并且需要儿科医生治疗的可能性是非BPD患儿的2.5倍；通常，在生后2年内需要呼吸系统药物治疗的患儿，在学龄期仍需继续治疗。

在生后2年内，肺功能异常在极早早产儿中较为常见，但会随着年龄的增长得到缓解。尽管如此，有证据显示，这些早产儿在进入学龄期后会出现一个持续的气道气流受限。肺功能异常反映出随访中的早产儿，特别是患有BPD的早产儿，都可能经历过下呼吸道呼吸道合胞病毒（RSV）感染。

3．导致再入院次数增多极早早产儿在生后2年内再次入院的情况多见，尤其是合并BPD的患儿，2岁前再入院的比例在40%～60%之间。对于胎龄越小的早产儿，生后2年内再入院的可能性越高，尽管生后第2年时再入院的比例较第1年有所下降，但仍高于同年龄的正常儿童。

4．新型BPD患儿使用肺表面活性物质后远期肺功能的改变

在20世纪90年代，得益于肺表面活性物质、持续正压辅助通气和氧疗等在早产儿中的应用，极早早产儿的存活率有了显著升高，这些早产儿比经典BPD中描述的早产儿胎龄更早，其远期的肺功能也有所不同。极早早产且出生体重小于胎龄的新生儿，即使生后运用过肺表面活性物质，在1岁时呼吸系统的并发症也要高于适于胎龄的极早早产儿。

二、神经系统并发症

Wilson-Costello等进行的一项回顾性研究中显示，出生体重＜g的存活新生儿中出现神经系统发育异常的比例升高了40%。一项随访研究，对伴有BPD（例）和无BPD（84例）的VLBW患儿进行随访，发现BPD患儿3年内发生神经系统损害和脑神经-运动发育障碍者显著高于非BPD患儿，同时早产视网膜病变发生率更高。

Gregoire等对24～28孕周BPD患儿的发育状况所进行的评估显示，所有患儿在校正年龄18个月时的身高、体重和头围都差异无统计学意义。且对于用氧超过28d但未达校正胎龄36周的BPD患儿（BPD-1组），在校正年龄18个月时，发育商（DQ）与非BPD的早产儿（对照组）相似，其中轻-中度神经发育障碍和脑瘫患儿的比例差异也无统计学意义。但对于用氧超过校正胎龄36周的BPD患儿（BPD-2组），DQ显著低于对照组及BPD-1组，而且轻度神经发育障碍的患儿比例也显著高于BPD-1及对照组。

对于出生体重＜g的新生儿而言，重度BPD或许是患儿远期预后不良（纠正胎龄36周时死亡，或存活至纠正年龄18～24个月但存在神经系统并发症，包括脑瘫、发育迟缓、听力丧失或失明）的危险因素。在该研究中，BPD与患儿运动发育指数降低和脑瘫相关，或许由于气道狭窄造成频繁缺氧，机械通气时间延长导致热量不足，频繁的呼吸衰竭，生后糖皮质激素用量增多，存在其他神经系统的并发症等，都是BPD患儿神经系统发育迟缓的原因。

BPD儿童存在更高风险的神经系统不良的预后，包括运动、视觉、听觉问题。愈来愈多的证据显示，BPD和持续氧依赖对认知、学业成绩的负面影响超出极低出生体重本身的影响。此外，报道显示患BPD的极低出生体重儿在8岁时注意缺陷-多动障碍（ADHD）的发生率系同组非BPD儿的2倍。BPD儿童表现出较低的平均智商，存在更多的学习困难和语言障碍问题，以及更多的感觉运动统合障碍和行为问题。

可以预见，随着围生医学和新生儿生命支持技术的不断发展，极低出生体重儿的存活率不断增加，越来越多的儿童患有BPD；随着随访研究时间的延长和病例数的积累，相关的神经系统、呼吸系统以及其他相关疾病的不良预后将会得到进一步阐述。如何降低BPD发生、减少BPD的不良预后发生率将是今后新生儿医学领域的最大挑战之一。

随着经济的飞速发展，新生儿呼吸支持技术得到快速提升，超低和极低体重儿的救治成活率明显提高，与之相关的BPD的发生和BPD不良预后的防治应该得到临床的进一步重视。今后如何加强NICU的精细化管理、提高新生儿专业医护人员对BPD防治的认识、进一步优化生命早期呼吸治疗策略、研究发现BPD早期生物标志物、组建并规范BPD随访和康复的多学科团队、开展BPD不良预后防治新技术的长期随访研究已经迫在眉睫。此外，如何加强与围产、遗传等相关学科合作，降低遗传（BPD相关的致病候选基因）-环境（营养、感染等）交互作用的风险因素，早期筛选、发现高危对象，进而采取有效的干预，从而改善远期呼吸和神经预后，也显得非常重要。

摘自：

周文浩，陈燕琳．早产儿支气管肺发育不良远期结局．中国实用儿科杂志，，29（1）：18-24

感谢